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窝沟封闭防龋保健情况反馈表 
 日期:2017/4/17  阅读次数: 264  来源:超级管理  
 
 
尊敬的家长同志:
您孩子          的四颗第二恒磨牙中,有    颗已经进行了窝沟封闭,还有      颗牙齿因为 ①龋齿  ②未完全萌出  ③已封闭  ④已补牙  ⑤浅窝沟等原因未能进行窝沟封闭。
注意事项特此告知如下:
一、已经做了窝沟封闭的牙齿,若3个月内发现有封闭剂脱落,可以免费进行重新封闭。
二、患有龋齿的儿童,建议您带孩子尽早到正规的口腔医疗机构接受治疗,否则,龋齿的进一步发展会增加治疗的难度和复杂性,给孩子治疗带来更大痛苦,增加经济负担。
三、其他措施:虽然对萌出的六龄牙进行窝沟封闭可以最大程度预防牙齿咬合面窝沟部位龋齿的发生,但请您仍需督促您的孩子少吃甜食、正确刷牙、定期口腔健康检查,这样才能有效地预防龋齿。
                                                      
萧山区第一人民医院
                                                       年    月   日
(沿此线裁下交由学校保管)
 
 
 

学   校   反   馈   单
             镇/街道                                学校        年级       
一般信息
牙位
萌出
牙面检查情况
封闭执行情况
检查/操作者
检查/操作日期
牙合
牙合
颊/腭
 
 
姓名:               性别:
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
身份证号码:
27
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
地址:
37
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
电话:
47
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
性别代码:1=男,2=女
牙位
封闭复查情况
复查者
复查日期
复查后执行情况
检查/操作者
检查/操作日期
萌出代码:1=未萌出/缺失,2=部分萌出,3=完全萌出  
牙合
颊/腭
牙合
颊/腭
 
 
牙面情况代码:0=完好或浅窝沟,1=有龋,2=充填有龋,3=充填无龋,4=封闭完好,5=深窝沟,6=其他情况
17
 
 
 
 
 
 
 
 
封闭执行情况/复查执行情况代码:1=封闭,2=未封闭
27
 
 
 
 
 
 
 
 
封闭复查情况代码:1=有龋,2=充填有龋,3=充填无龋,4=封闭完好,5=封闭剂部分脱落,6=无封闭剂,7=其他情况
37
 
 
 
 
 
 
 
 
47
 
 
 
 
 
 
 
 
 
说明:1.只有“萌出”填写“3”的牙,继续填写“牙面情况”;2.只有“牙面情况”填写“5”的面,继续填写“封闭执行情况”
 
 
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